La fraude à l’assurance représente un enjeu de plusieurs milliards d’euros par an et un manque à gagner exponentiel. Les modes opératoires utilisés par les fraudeurs évoluent en permanence et les acteurs du secteur doivent sans cesse adapter leurs process. Dans ce contexte, les outils de veille tels que les datas sciences et l’intelligence artificielle sont de plus en plus exploités par les assureurs. Pour autant, face à cette recrudescence et aux mutations des techniques de fraude, le rôle des acteurs de terrain reste fondamental. Pour accompagner les équipes et les aider à acquérir les réflexes adaptés, la formation est donc plus que jamais un enjeu majeur dans la lutte contre la fraude à l’assurance.

  • Un risque accru pour le secteur

Avec un record de 500 millions d’euros de fraude détectée en 2018, la marge de progression pour limiter les pertes est considérable. L’ALFA, Agence pour la Lutte contre la Fraude à l’Assurance, estime en effet que 5 à 7% des prestations payées en 2018 par les assureurs correspondraient potentiellement à des fraudes. Un montant estimé de près de 1.5 milliards d’euros que les systèmes mis en oeuvre ne parviendraient toujours pas à détecter et qui passeraient entre les mailles du filet. Les modes opératoires des fraudeurs sont en mutation permanente et gagnent sans cesse en efficacité. Les assureurs se doivent donc d’être plus réactifs et d’adapter régulièrement leurs dispositifs de détection, en mixant stratégie informatique et vigilance humaine.

 

  • Un enjeu de taille : la collaboration entre l’humain et les outils technologiques

Dans ce contexte, l’enjeu majeur est de développer la complémentarité entre les outils et les alertes « manuelles » lancées par les collaborateurs.

Les moyens de lutte contre la fraude ont considérablement évolué ces dernières années et les assureurs ont maintenant à leur service des outils puissants. Les datas sciences permettent notamment de déterminer les critères de fraude potentielle, de mettre en place différents scénarii et de définir le profil des adhérents afin d’évaluer s’il s’agit de fraudeurs éventuels. Ces algorithmes déclenchent alors des alertes qui sont ensuite remontées et analysées par les cellules anti-fraude des assureurs. Ainsi en 2018, selon l’ALFA, 54% des tentatives de fraudes ont été déjouées grâce à ces dispositifs (20% grâce à un dispositif technique et 24% grâce aux procédures de contrôle interne).

Certains acteurs du secteur vont même encore plus loin et on assiste à l’émergence d’outils d’intelligence artificielle innovants. Ainsi, le chinois Ping An, premier groupe mondial du secteur des assurances, a développé un impressionnant logiciel d’analyse des expressions du visage : les adhérents réalisent ainsi une déclaration de sinistre par vidéo et le logiciel repère sur leur visage les signes de gêne (tics, cillements de paupière) qui laissent augurer de fausses déclarations potentielles. Un redoutable détecteur de mensonges au service de la lutte anti-fraude !

 

  • Un rôle de premier plan pour les collaborateurs

Pour autant et malgré ces évolutions technologiques, la vigilance des équipes reste le dispositif de détection le plus efficace pour lutter contre la fraude : ainsi selon l’ALFA, en 2018, les tentatives de fraude auraient été déjouées à 56% par une réaction ou une initiative humaine. La fiabilité des alertes remontées manuellement est excellente et on estime à près de 100% leur taux de pertinence.

La sensibilisation et la formation des collaborateurs constitue donc un enjeu majeur dans la lutte contre la fraude. Le rôle des équipes est central car elles sont au premier plan pour détecter les incohérences ou la non-concordances des faits lors des déclarations des assurés, ou encore pour relever un discours ou un comportement suspect.

Dans ce contexte, où la réactivité humaine est un maillon majeur et essentiel du dispositif, comment optimiser l’efficacité des équipes de gestion ?

 

  • La formation, clé du succès de la lutte anti-fraude

Les assureurs doivent s’organiser pour permettre au plus grand nombre de collaborateurs d’acquérir les bons réflexes de vigilance et les bonnes pratiques à mettre en œuvre au quotidien, sans pour autant mettre à mal la relation clients.

Cette vigilance nécessite un accompagnement pédagogique auprès des équipes afin de comprendre les différents types de fraude et de pouvoir détecter les indices, en amont des règlements de sinistres.

Les collaborateurs doivent en effet être conscients des différents mécanismes de fraude et des modes opératoires y afférant. Par exemple, les fraudes dites « opportunistes », qui ont lieu au moment du sinistre et qui consistent à gonfler la valeur des biens assurés ou à déformer la vérité sur les conditions de survenance d’un accident, sont les plus fréquentes. Elles peuvent être déjouées par un questionnement plus poussé de la part des collaborateurs auprès des assurés afin de faire émerger des incohérences, ou encore par la demande de pièces justificatives complémentaires qui seront analyser par les équipes.

En revanche, les fraudes préméditées, qui peuvent commencer dès la souscription du contrat, impliquent une vigilance plus spécifique et une connaissance accrue des modes opératoires des fraudeurs, qui utilisent le système assuranciel au sens large.

La formation doit donc permettre aux assureurs d’accompagner leurs équipes dans leur rôle de lanceurs d’alerte.

 

  • Un parcours E-learning de Lutte Anti-Fraude, interactif et spécialisé Assurance

Pour lutter contre la fraude à l’assurance, Kalea forme vos équipes grâce à un parcours digital interactif et innovant.

  • Notre parcours est granularisé en micro-learning ce qui permet aux collaborateurs de bénéficier d’un apprentissage graduel qui favorise une meilleure rétention de l’information. De plus, vous bénéficiez d’un parcours 100% responsive sur PC, tablettes et smartphones.
  • Ponctué de plusieurs mises en situation pratiques, spécifiquement liés aux métiers de l’assurance, notre parcours permet à vos équipes de s’exercer de manière concrète et efficace. Ils apprennent à déceler une fraude et à acquérir les bonnes pratiques à mettre en œuvre au quotidien, dans le respect de vos process internes
  • En effet, nos modules sont entièrement personnalisables, afin de répondre précisément à vos besoins et de vous garantir une formation adaptée à vos procédures et aux dispositifs que vous avez mis en place.

 

Alors n’hésitez pas et contactez-nous pour accompagner vos collaborateurs dans la lutte anti-fraude. Notre équipe pédagogique répond à vos questions !